島宗リーダー本141「ダブルチェックでもミスした」

　クリニックにおいて、採血検査の患者の取り違いをしてしまうミスがおきた。その解決のためにダブルチェックをするようにしたが、それでもミスがでた。そうした内容について、島宗リーダー本による第１４１回目の引用である。

【引用はじめ】

　あるクリニックの採血室では、看護師がカルテを読み、医師が指示した採血に関する項目を確認します。そして伝票に検査項目を転記し、同時に検査項目に適した採血の容器を用意し、採血を行います。問題は転記ミスと容器の取り間違いでした。後日、採血結果が送られてきて、カルテと照合したときにミスが発覚し、患者さんに再検査をお願いする事態が少なからずあったのです。

　看護主任は、この問題を解決するために、"ダブルチェック"を導入しました。ダブルチェックによって間違いを事前に発見したら、それをヒヤリハットとして記録し、それを報告した看護師を褒めました。

　ダブルチェックを始めてから２か月間はミスを直前で発見することができました。ところが３か月目に入ると、ミスを見逃して、ミスが発生するようになってしまいました。

（島宗理著　「部下を育てる！強いチームをつくる！　リーダーのための行動分析学入門」2015年 日本実業出版社刊、p.79～p.80 ）

【引用おわり】

　採血検査で患者の取り違いをすることは、そのクリニックでは信頼を損なう大きな問題である。ダブルチェックするようにしてもミスがおきた。根本的な解決にいたらなかったということである。ミスの原因をしっかり把握してないからである。ミスの原因をとことん追求する必要がある。