島宗リーダー本145「採血検査の取り違いをなくすために」

　クリニックで採血検査の取り違いがあった。こうした問題をなくすための対策はどうすればよいか。ミスの原因を推定して、それをあらためる行動に努めた。そうした内容について、島宗リーダー本による第１４５回目の引用である。

【引用はじめ】

　クリニックにおける採血検査での患者の取り違いの事例では、容器への記入の省略の仕方が看護師によって異なるところがあったのです。また特定の省略記号が類似していて判別しにくく、間違いのもとになっていたこともわかりました。ミスの原因は、正しく採血するための先行事象（A）の曖昧さにあったのです。

　そこで、省略の仕方を共通化し、マニュアルを作りました。そして、転記と読み取りの練習を、最初はマニュアルを見ながら、最終的にはマニュアルを見なくても正しく、迅速にできるようになるまで繰り返し行いました。

　練習を重ねるうちに、間違いが減り、素早くできるようになっていくことが好子として作用する、正の強化を使った訓練です。整理し直した先行事象（Ａ）が行動を自動的に引き起こすようになるまで正の強化を使って練習したのです。

（島宗理著　「部下を育てる！強いチームをつくる！　リーダーのための行動分析学入門」2015年 日本実業出版社刊、p.81 ）

【引用おわり】

　採血検査した容器への記入が、統一されていなかったことが問題だった。そのため、記入の仕方を看護師みんなが同じにする練習もして、取り違いをなくすようにした。ミスの原因を明確にして、問題解決を図ることができた。